sexta-feira, 1 de outubro de 2010

Patologias Mamárias


Doenças Benignas da Mama

Classificação
- Existem diferentes classificações (radiológica e anatomo-patológica)
- Define-se como patologia benigna toda a patologia da mama que não sofre alterações significativas ao longo do ciclo menstrual
- Por clareza, estuda-se as diferentes doenças benignas da mama pela topografia mamária atingida:

a) Lesões alcançando a unidade terminal - canalicular e lobular
b) Lesões atingindo os galactoforos (canais da glândula mamária) principais - mais próximo da auréola e mamilo

Descrição

A - Lesões alcançando a unidade terminal (canalicular e lobular)

Fibroadenoma
- É o tumor mais frequente em mulheres com menos de 25 anos
- Idade média de aparecimento 33 anos
- 3ª patologia mamária mais frequente a seguir ao cancro mamário e à doença fibroquistica (doença benigna da mama mais frequente)
- São tumores indolores, elásticos, móveis, de crescimento lento, sem flutuação ao longo do ciclo menstrual
- É hormonodependente em relação à estrogenemia, embora essa relação não esteja claramente definida
- Em 15% dos doentes são múltiplos e bilaterais
- Histologicamente: resultam da proliferação dos galactoforos terminais, acinos ao nível de diferentes lóbulos e do estroma conjuntivo interlobular
- Eventual citofunção no sentido do diagnóstico diferencial quiasto/tumor sólido


Cistosarcoma Filóide

- Se incorretamente extirpado a recorrência é frequente
- É uma variante do fibroadenoma com prevalência em mulheres mais velhas (idade média 44 anos)
- 10% são malignos com metastização precoce
- Histologicamente: caracterizado por uma elevada densidade celular com numerosas mitoses ao nível do estroma mamário
- Tem potencial maligno
- Trata-se de um tumor com dimensões consideráveis, firme e móvel, maior que qualquer outra lesão mamária benigna
- Quando maligno o seu crescimento é rápido

Doença Fibroquística

- Doença benigna da mama mais frequente, atingindo + ou - 30 a 50% das mulheres na perimenopausa
- Vários elementos estruturais (muitas vezes todos eles coexistem)

1) Alterações Quísticas (microquistos/macroquistos)

-São alterações sobre o território lobular
- Os microquistos têm menos de 1mm de diâmetro, não são palpáveis, estão rodeados de um epitélio com uma só camada celular
- São assintomáticos e constituem nas mulheres mais velhas um percurso involutivo fisiológico da mama
- Os macroquistos resultam da fusão de vários canais galactoforos e ácinos, têm mais de 3mm de diâmetro, observam-se em 20-40% das mulheres com microquistos (a bilateralidade é quase uma regra)
- À aspiração obtem-se um líquido seroso, outras vezes hemático
- A aspiração deve ser completa: o nódulo não se deve refazer após aspiração nem reaparecer na avaliação posterior a um mês - são as condições que asseguram um esvaziamento eficaz diagnóstico e terapêutico
- os sintomas mais frequentes são: sensibilidade dolorosa, mastodínia (dor mamária) e nódulos palpáveis
- A mastodinia surge sensivelmente 7 a 14 dias antes do período menstrual e dissipa-se quando este surge (pode ser o único sintoma, traduzindo a hiperestrogenimia em fase luteinica)
- As mulheres queixam-se frequentemente de irregularidades menstruais, dismenorreia e metrorragias

Dismenorreia --> irregularidade da função menstrual especialmente menstruação difícil ou diolorosa
Metrorragias --> hemorragia pelo útero independentemente do ciclo menstrual

- A mastodinia explica-se histologicamente por um infiltrado do estroma mamário de muco e edema com aumento do volume mamário em 15% das mulheres
- Os nódulos palpáveis podem-se encontrar em toda a mama mas são mais evidentes no quadrante supero-externo num seio "granuloso" que aumenta de dimensões numa fase pré-menstrual

2 - Alterações de Hiperplasia Epitelial Ductal (no quadro da doença fibroquística)

- hiperplasia: multiplicação anormal dos elementos dos tecidos
- Estão particularmente associados a factos oncogénicos de natureza desconhecida com potencial para induzir transformação neoplásica
- São alterações particularmente importantes
- A hiperplasia epitelial ductal sem alterações celulares atípicas tem 1 risco de 1.9 de cancro em relação às mulheres sem estas características de hiperplasia epitelial mas com doença fibroquística
- No padrão de hiperplasia epitelial ductal com alterações atipicas o risco carcinogénico eleva-se para 5.3 e, na presença concomitante de história familiar de canco mamário o risco eleva-se para 11 vezes




Existem dois tipos de hiperplasia epitelial:

- Epiteliose ou Papilomatose: proliferação benigna dos pequenos galactoforos e lóbulos
- Adenose: hiperplasia glandular não neoplásica resultado da multiplicação de á cinos e galactoforos intralobulares com arquitectura lobular preservada
- Adenoma esclerosante: desenvolve-se em idades mais tardias e corresponde à existência de nódulos pelo desenvolvimento de fibrose simultaneamente

- Adenose simples: geralmente é assintomática, ocorre fisiologicamente durante a gravidez

3 - Alteração de fibrose

- Como entidade única ocorre pouco frequentemente mas com maior frequência durante a idade fértil
- São empastamentos com 1-3 cm por vezes 3-5 cm, palpáveis, não móveis, firmes e irregulares. são a resposta lobular à provavel inflamação ductal ou involução fisiológica (trata-se de tecido conjuntivo itnerlobular)

Outras Lesões Benignas da Mama

Adenoma do Mamilo

- Erosão do mamilo com corrimento mamilar hemático
- Faz diagnostico diferencial com a Doença de Paget
- Recomenda-se a exerese cirúrgica

Esteatinecrose Traumática da mama (raridade)

- Simula o cancro, com maior frequência na mulher com perimenopausa com mamas volumosas. Asssociado a traumatismo em 50% dos casos. Tumor firme, fixo, superficial com retração da pele
- Equimose em 20-30% dos casos
-Requer exerese cirurgica

Doença de Mondor (doença benigna mais rara)

- Tromboflebite das veias superficiais da mama por obstrução da veia toraco-epigástrica
- Associada a possível trauma
- Dor aguda que subsiste por 3-4 semanas

Mastite aguda

- Pode estar associada à lactação ou ocorrer na sua ausência
- Geralmente associada à lactação
- Mama com região dolorosa, eritematosa, edemaciada
- Porta de entrada: erosão do mamilo, entrada de estafiloe aureus com desenvolvimento de abcesso ou de estreptococos com desenvolvimento de celulite mamaria. Sem tratamento desenvolve-se a infecção com formação de múltiplos abcessos e fibrose mamária
- Tratamento: antibioterapia adequada (penicilina beta-lactose resistente) durante 10 dias cm evential incisão e drenagem dos abcessos
- Na ausência de lactação a mastite associa-se geralmente a ectasia dos galactoporos com infecção recorrente subareolar ou associa-se a carcinoma

Tecido mamário supranumerário

- Tecido mamário, aréola, mamilo ou combinação
- Ao longo da crista mamária embrionária que se estende da axila à região inguinal
- É relativamente frequente, afectando mais ou menos 1-2% da população, sobretudo asiáticos
- Neste tecido mamário ocorrem as mesmas alterações do tecido (fisiológicas e patológicas)

Patologia Maligna da Mama

Carcinoma da Mama (mulher)

- É um adenocarcinoma cuja característica histológica mais interessante é a quantidade variável de tecido fibroso que envolve as células neoplásicas

Sinais cardinais de adenocarcinoma:

- Tumoração irregular de consistência pétrea
- Aderência ou fixação da mama
- Gânglios axilares palpáveis

História
1- idade: pode ocorrer em qualquer idade após a menarca sendo pouco frequente antes dos 30 anos; incidência aumentada após os 35 anos e atinge o máximo aos 65 anos
2 - Sintomas: podem estar relacionados com a lesão primária ou com os efeitos das metástases. Geralmente a paciente apercebe-se de uma tumoração indolor ao se levantar ou olhar ao espelho. A forma e o tamanho da mama podem estar distorcidos pelo crescimento da tumoração e/ou sua fixação direta ou indireta à pele. O mamilo pode-se encontrar desviado, distrocido, retraído ou destruído. A lombalgia com dores radiculares que irradiam para a região posterior das pernas é um sintoma comum e deve-se à infiltração e colapso das vértebras lombares. Pode existir ainda mal estar e emagrecimento; dispneia; dor pleurítica e derrames pleurais por metástases pulmonares ou pleurais extensas; nódulos cutâneos múltiplos e duros; alterações mentais e convulsões por metástases cerebrais; dor por fraturas patológicas.
3 - História familiar: maior risco na mulher com menarca precoce e menopausa tardia; mais frequente nas nulíparas (nunca tiveram filhos) que em multíparas; obesidade associada a riscos aumentados pela síntese dos estrogénios nos depósitos adiposos; maior risco com história familiar (mãe, irmã, tia materna)

Exame Local

1 - sede: grande parte dos adenocarcinomas situam-se no quadrante superior-externo (50%)
2: número: um (uma massa)
3- dor: em geral não são dolorosas à palpação embora esta possa provocar um leve desconforto
4 - Superfície: irregular
5 - Consitstência: pétrea
6 - Relação com as estruturas vizinhas: o carcinoma da mama pode estar aderente ou fixado à pele subjacente ou às estruturas profundas; a fixação de uma tumoração à pele é quase sempre diagnóstica de carcinoma. Quando o tumor se propaga ao longo dos septos fibrosos da mama, o bloqueio dos linfáticos que passam no seu interior provoca edema, o que aprofunda os orifícios das glândulas sudoríparas e dos folículos pilosos dando à pele o aspecto em casca de laranja
7 - Drenagem linfática: os gânglios axilares esupraclaviculares apresentam-se frequentemente aumentados. Também os torácicos internos ou mamários internos (inacessíveis à palpação) se encontram provavelmente aumentados. Os gânglios que contêm metástases apresentam-se medianamente endurecidos e isolados. Ocompromisso externo dos gânglios axilares pode ser: linfedema do braço, trombose venosa, edema venoso.
8- Nervos: se os nervos da axila são infiltrados pelo tumor podem existir alterações motoras ou sensitivas; os nervos mediano e cubital são mais frequentemente comprometidos que o radial
9- Outra mama: pode conter uma tumoração que pode ser um depósito secundário ou outra lesão priméria. Neste caso os gânglios axilares e supraclaviculares também podem estar aumentados


Importante: as células tumorais podem atingir as vértebras ou os ossos do crânio sem entrarem na circulação sistémica através do plexo venoso vertebral de Bason - é constituído por veias avalvuladas ao longo da coluna vertebral em conexão com outros sistemas venosos desde a pelve ao cérebro.

Carcinoma Infiltrativo da Mama

- Forma rara de cancro da mama
- Entidade clínica patológica individualizada e de mau prognóstico
-Mama: maior volume, dolorosa, tensa, quente e eritematosa. Edema cutâneo ou casca de laranja
- Tumor: mal delimitado à palpação, pouco ou nada diferenciado, grande potencial metastático, negativo para receptores de estrogénio e progesterona
- Diagnóstico: Por biopsia cutânea na zona do eritema. positivo para células neoplásicas nos linfáticos.
- Tratamento: Inicial com poliquimioterapia, locoregional com radioterapia e possivel tratamento cirurgico.