Hidronefrose
Uma das causas + freqüentes de hidronefrose é o cálculo, que pode causar uma obstrução de natureza parcial ou total.
A hidronefrose é uma dilatação do sistema urinário, podendo acontecer a partir do ureter, em resposta a um processo obstrutivo. A dilatação pode vir desde a pelve, dos cálices renais, então do sistema pielocalicial, até o ureter fazendo os mega-ureteres.
Pode ocorrer desde o nível alto até a uretra, ou seja, da pelve renal até a uretra; pode ser uni ou bilateral, parcial ou total – “é até melhor que ocorra bilateral, pois assim a sintomatologia se torna mais evidente já que não tem outro rim para mascarar a função através da compensação”.
Qdo. não se tem uma adequada excreção urinária, a urina retida faz pressão na parede, comprimindo as pirâmides e “achatando-as”. Chega um ponto em que elas desaparecem e se formam os “espaços vazios” que vemos na macroscopia.
Microscopicamente, os primeiros prejudicados são os ductos coletores e consequentemente os demais ductos. O interstício passa a ter infiltrado inflamatório, edema, e, por isso, na fase final se torna fibrosado.; os glomérulos são os últimos a sofrer as conseqüências do processo obstrutivo e continuam produzindo urina, embora que seja primária; a parede das veias, como em processos inflamatórios crônicos, também se torna vítima da fibrose; os vasos linfáticos são vítimas de sua própria função, ou seja, a de retirar os elementos protéicos. O que ocorre é que as ptns (elementos mucóides) se acumulam dentro destes vasos entupindo-os.
Resumindo, microscopicamente tem-se atrofia dos túbulos e glomérulos , fibrose dos vasos e interstício, sendo que este último ainda apresenta um certo grau de edema, e entupimento dos linfáticos com material mucóide.
As causas de hidronefrose são obstruções a qualquer nível, de natureza parcial ou total: cálculos, hiperplasia fibroadenomatosa de próstata (causa baixa), bexiga neurogênica (não consegue excretar todo seu volume urinário, ficando sempre um volume residual que se acumula e resulta em um fluxo retrógrado ), disfunção do esfíncter de entrada do ureter na bexiga fazendo com que a urina siga com dificuldade. No ureter pode-se ter situações que o comprimem de fora para dentro, ou que o obstruam internamente.
No primeiro caso, tem-se o CA da pelve – carcinoma invasor de colo uterino que vai para o paramétrio onde passa o ureter comprimindo-o. No segundo, tem-se uma ureterite fibrosante, cálculos, adenoma ( situação tumoral).
Na pelve, observa-se 3 principais causas de obstrução alta: cálculos, tumores e estenoses na junção do ureter com a pelve. As causas + inferiores dão + complicações ureterais (mega-ureter, ureteronefrose). E as + superiores têm complicações no parênquima renal.
Então, recordando, tem-se causas mecânicas (hiperplasia da próstata, TU, carcinoma de colo uterino invasivo para o ureter, neoplasias (?), cálculos renais e vesicais, gravidez -- compressão com estase --, pielite, ureterite, má formação das vias excretoras – principalmente em crianças no 1º ano de vida do sexo masculino); e causas funcionais (lesões de medula espinhal, refluxo vésico-ureteral – qdo. há espasmo da musculatura das vias urinárias , qdo. a inervação vesical tem uma distrofia e nos mega-ureteres – em conseqüência de uma doença generalizada.
Mais na frente será falado dos mec. formadores do cálculo, dentre os quais: estase, onde há acúmulo com precipitação dos elementos formadores do cálculo, gravidez que gera a estase diretamente pela compressão, e indiretamente pela possibilidade de formação do Ca++.
A clínica vai depender da situação que está gerando a hidronefrose, se é uni ou bilateral, total ou parcial. Qdo. é uni lateral, o rim normal compensa funcionalmente, e isso impede que se identifique a patologia existente. Qdo. é uma obstrução bilateral parcial, o que vai chamar a atenção é a incapacidade de concentrar a urina tendo-se a poliúria, nictúria e pode ocorrer também a hipertensão. A hidronefrose encontra-se entre as causas de hipertensão secundária devido ao transtorno dos mecanismos tensionais em conseqüência da incapacidade renal na regulação do Na, H20 e outros. A obstrução bilateral completa deve ser desfeita no máximo em dez dias, devido ao perigo da situação tornar-se irreversível; o indivíduo tem oligúria ou anúria, o que pode levar a morte com a instalação de um quadro de uremia. Com o alívio da obstrução, o que ocorre é o contrário, há uma diurese pós-obstrutiva com perda de eletrólitos. Isso deve ser acompanhado com cuidado para que o paciente não morra por um desequilíbrio hidroeletrolítico. A dor renal é variável. Pode ser pequena, onde o paciente refere apenas um desconforto (pelo aumento do volume renal); ou surgir como cólica, geralmente qdo. há processo obstrutivo (litíase). A hematúria é macroscópica e ocorre pela erosão dos vasos. E há poliúria intermitente.
Quanto às complicações, tem-se: a infecção e inflamação de vias urinárias, devido à retenção de urina e proliferação bacteriana, aos transtornos circulatórios. No mec. de formação dos cálculos entram a estase e as infecções que será visto posteriormente. O rim se transforma em “saco de pús”. Existem áreas bem limpas e outras com aspecto rugoso (indicando de que houve pús na cavidade), ou seja, a hidronefrose evoluiu com pionefrose. A ruptura espontânea dos rins é rara, geralmente ela é conseqüente a traumas, e a hidronefrose é somente um fator que facilita. A IRA aparece nos casos em que a obstrução é total, vem com oligúria, anúria, o quadro que foi falado à pouco.
“A papilite necrotizante, ocorre + no sexo masculino, tem hematúria, proteinúria.”
“Correlação causa-efeito (na transparência). O efeito é a hidronefrose, e a causa é um cálculo coraliforme (chifre de veado).”
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