quinta-feira, 10 de fevereiro de 2011

Cisto ósseo


Introdução
- Características Clínicas
- Características Radiográficas
- Características Histopatológicas
- Diagnóstico
- Associação com outras Doenças
- Tratamento e Prognóstico
- Relato de caso Clínico
- Conclusão
- Referências Bibliográficas

"Cisto ósseo simples é uma entidade patológica bem reconhecida, ocorrendo principalmente na metáfise dos ossos longos em crianças e adolescentes, podendo afetar também os maxilares, e cuja etiologia é motivo de muita controvérsia."

Introdução

Os cistos ósseos simples são caracterizados pelo aparecimento de uma cavidade patológica assintomática no interior dos ossos. Possui características de benignidade, podendo ou não conter líquido em seu interior e desprovida de revestimento epitelial. Na região da cabeça e pescoço, afetam principalmente a mandíbula, podendo ocorrer em ossos longos de outras partes do corpo. Foi classificada em 1992 pela OMS- Organização Mundial de Saúde, como uma das lesões ósseas não neoplásicas juntamente com as displasias fibrosa e cemento-óssea, o querubismo, o granuloma central de células gigantes, o cisto ósseo aneurismático; esse com os sinônimos: cisto ósseo traumático, cisto ósseo hemorrágico, cisto ósseo solitário, cavidade óssea idiopática, entre outros.

A causa e patogênese são incertas e controversas, refletindo na grande variedade de nomes encontrados na literatura. Entretanto, varias teorias tem sido propostas, porem, sem nenhuma comprovação científica. A teoria trauma-hemorragia sugere que um trauma sobre o osso incapaz de provocar uma fratura resulta em um hematoma intra-ósseo. Caso o hematoma não sofra reorganização e reparo ele poderá liquefazer-se resultando em um defeito cístico. Existem argumentos contrários a esta proposta particularmente pelo fato de ser difícil constatar historia de trauma. Alem disso, é uma teoria com pouco suporte na literatura ortopédica para explicar o aparecimento de cistos semelhantes encontrados na diáfise proximal do fêmur ou tíbia. Também é incapaz de explicar os cistos ósseos simples dos ossos gnáticos que apresentaram crescimento progressivo no decorrer de vários anos e, sob intervenção cirúrgica, não revelaram qualquer evidencia de hemorragia continuada. Outra teoria etiológica sugere a incapacidade do fluido intersticial de sair do osso devido a uma drenagem venosa inadequada.

Alguns autores ponderam que pode haver uma lesão prévia que provocaria a obstrução venosa. Outros propuseram que uma causa primária ainda não definida levaria à estase venosa, que aumenta a pressão intra-óssea e esta leva à necrose óssea local e acúmulo de fluido rico em interleucina 1 (que estimula osteoclastos), prostaglandina E2 e enzimas colagenolíticas, que levam à reabsorção óssea. Há tentativa de reparação, porém esta não é suficiente.

Características Clínicas

Os cistos ósseos simples dos maxilares são comuns, com prevalência de 1% dos cistos dos maxilares. São encontrados com maior freqüência em pacientes jovens, entre a primeira e segunda décadas de vida. A lesão é rara em crianças abaixo de cinco anos, e raramente é observada em adultos com mais de 35 anos.

É um cisto restrito à mandíbula com predileção pelo corpo e sínfise mandibular, região de pré-molares e molares, embora tenham sido relatados casos de lesões na maxila. Ocasionalmente são encontradas lesões bilaterais e aproximadamente 60% dos casos ocorrem em pacientes do sexo masculino.

É uma lesão assintomática, podendo algumas vezes apresentar sintomatologia vaga e inespecífica. Aproximadamente 20% dos pacientes têm uma tumefação indolor na área afetada, podendo ser notada dor e parestesia em alguns casos.

Características Radiográficas

Por se tratar de uma lesão assintomática, a radiografia desempenha um importante papel no diagnostico do cisto ósseo simples. O valor da radiografia fica ainda mais reforçado com as referências sobre a cura espontânea desta doença e com o acompanhamento da cura dessas lesões através do exame radiológico. Além disso, o cisto ósseo simples geralmente é descoberto em exames radiográficos de rotina ou por alguma outra razão.

Radiograficamente apresenta-se como uma área radiolúcida, unilocular, bem definida, geralmente com contornos crenados (projeções semelhantes a cúpulas voltadas para cima se insinuando entre as raízes dentárias). Esta é uma característica altamente sugestiva, mas não conclusiva para o diagnostico de um cisto ósseo simples. Está quase sempre contido no osso medular, sendo rara a presença de expansão das corticais ósseas. Os dentes que parecem estar envolvidos na lesão são geralmente vitais e não mostram reabsorção radicular.

Embora não seja característico, o cisto ósseo simples raramente pode aparecer como uma radiotransparência multilocular, associada com expansão cortical e tumefação de crescimento lento. Quando a expansão esta presente, uma radiografia oclusal demonstra tipicamente uma fina concha de osso cortical que não exibe nenhuma alteração reacional adicional. Ocasionalmente são encontradas lesões extensas envolvendo uma porção significativa do corpo da mandíbula.

A imagem de tomografia computadorizada pode ser de grande contribuição na avaliação da extensão da lesão e no plano de tratamento cirúrgico. Nesse exame pode-se observar uma massa cística expansiva, divida por septos ósseos interconectados com espaços contendo fluidos sangüíneos.

Características Histopatológicas

As paredes podem ser revestidas por uma camada fina de tecido conjuntivo fibroso vascular tênue, ou podem demonstrar uma proliferação mixofibromatosa espessada, que freqüentemente é interposta com trabéculas de osso celular e reacional.

Este revestimento pode exibir ares de vascularização, fibrina, eritrócitos e células gigantes ocasionais, adjacentes à superfície do osso. Nunca há qualquer evidencia de revestimento epitelial. A superfície óssea, próxima à cavidade, mostra freqüentemente áreas de reabsorção, (lacunas de Howship) indicativas de atividade osteoclástica passada.

Diagnóstico

As características radiográficas do cisto ósseo simples, embora sejam freqüentemente sugestivas, não são definitivas para o diagnostico e podem ser confundidas com uma grande variedade de lesões radiotransparentes odontogênicas e não odontogênicas dos maxilares.

A exploração cirúrgica é necessária para estabelecer o diagnóstico. Entretanto, como pouco ou nenhum tecido é obtido durante a cirurgia, o diagnostico de cisto ósseo simples é principalmente baseado nas características clinicas e radiográficas, junto com os achados cirúrgicos.

Em aproximadamente 1/3 dos casos, poderá ser encontrada cavidade vazia, com paredes ósseas lisas e brilhantes. Os outros 2/3 podem conter liquido serossanguinolento.

Associação com outras Doenças

A associação do cisto ósseo simples tem sido relatada na literatura com certa freqüência.

Entre elas destacam-se:

• Displasia cemento-óssea florida
• Granuloma reparativo de células gigantes
• Cisto ósseo aneurismático
• Displasia fibrosa
• Osteogênese imperfeita
• Ceratocisto odontogênico
• Dente não irrompido

Torna-se importante destacar, a associação do cisto ósseo simples, com outras doenças, para que se conheçam os diferentes comportamentos biológicos de uma mesma lesão, podendo essas formas atípicas aparecerem em qualquer idade, com um comportamento mais agressivo e recidivante, mostrando que este cisto pode ser um grupo heterogêneo de lesões com diferentes causas.

Tratamento e Prognóstico

Para os cistos ósseos simples dos ossos gnáticos, a simples exploração cirúrgica para estabelecer o diagnostico é normalmente uma terapia suficiente. A curetagem da cavidade é prudente e indicada para obtenção de material a ser submetido a analise histológica, para que se afaste a possibilidade de doenças mais serias, principalmente quando se encontra revestimento mixofibromatoso espessado. Com a curetagem também ocorre preenchimento da cavidade, com formação de coagulo e posterior reorganização deste e subseqüente formação de osso viável.

Outros tipos de tratamento têm sido propostos como, por exemplo, o tratamento com ausência de exploração cirúrgica, em que o paciente é submetido a um protocolo de controle clínico e radiográfico, até que haja a cura da lesão, ou um tratamento com injeção de sangue venoso autógeno dentro da cavidade cística, após aspiração de fluído cístico.

Alguns casos têm sido publicados na literatura, mostrando a resolução espontânea desta doença. Os autores justificam tal possibilidade pela raridade em pacientes adultos, o que atesta a autolimitação desta doença e levanta questão sobre a real necessidade do tratamento cirúrgico.

Recidiva ou persistência da lesão são incomuns. O exame radiográfico periódico deve ser continuado ate a resolução completa ser confirmada. O prognostico, no entanto, é excelente.

Relato de caso Clínico

Estudiosos brasileiros relataram um caso de cisto ósseo simples localizado na região do corpo mandibular esquerdo, em contigüidade com a raiz distal do segundo molar, em paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade.

Como os sinais clínicos não estavam presentes, o único dado que podia auxiliar o diagnóstico foi o radiográfico. Pelo fato de que o germe dentário do terceiro molar estava ausente, aventou-se a hipótese diagnóstica diferencial de ceraticisto, além de se considerar também a possibilidade de cisto radicular apical, lesão de células gigantes central, amelobastoma, cisto ósseo aneurismático e cisto ósseo traumático. Após punção aspirativa da lesão, foi obtida razoável quantidade de material sanguinolento, propondo, conseqüentemente, o diagnóstico clínico de cisto ósseo aneurismático.

O tratamento estabelecido incluía a enucleacäo cirúrgica, quando se constatou no transoperatório ausência de lesão celularizada ou de conteúdo cístico. Uma nítida cavidade com paredes ósseas, de aspecto íntegro, foi evidenciada, o que fechou o diagnóstico: cisto ósseo traumático. Após seis meses de curetagem cirúrgica, foi realizada tomada radiográfica da região mostrando o sucesso da cirurgia e satisfatória reparaçäo óssea cicatricial.

Conclusão

A literatura tem sido falha em pesquisar sobre este tema.

Notam-se apenas descrições de casos clínicos e algumas revisões de literatura. Se fossem realizadas mais pesquisas científicas, dúvidas ainda pertinentes talvez pudessem ser solucionadas, alem de maior conhecimento biológico sobre a doença podendo assim, evitar intervenções desnecessárias, cruentas e traumáticas para os pacientes.