segunda-feira, 29 de novembro de 2010

Traumatologia

Traumatologia , conceitos e princípios gerais


Conceitos básicos:

Fratura: Perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda da integridade estrutural

Fratura exposta ou aberta: o foco de fratura apresenta comunicação com o meio exterior- risco de contaminação e infecção.

Fraturas simples : traço único (helicoidais, oblíquas e transversas – o que difere um traço transverso de oblíquo é uma angulação maior que 30°)


Fraturas multisegmentares ou cominutivas : 3 ou mais fragmentos

Osso é dividido em 3 partes : extremidade proximal, distal e diáfisária

As fraturas podem estar “desviadas” ou não. Ou seja , o osso pode estar fraturado e os fragmentos continuarem em contato como na anatomia normal.

Todas as fraturas são classificadas com a finalidade de melhor definir um prognóstico e tratamento. Em geral, utilizam-se as classificações de um grupo suiço chamando “AO” . Este grupo classifica as fraturas em A, B, ou C de acordo com a gravidade.

Consolidação das fraturas – produz a cura não com um tecido cicatricial , mas com um tecido ósseo igual ao original.

Dois tipos básicos de consolidação:

Primária ou direta: pode ser obtida cirurgicamente com a estabilização rígida da fratura. Ocorre invasão vascular diretamente do foco de fratura com formação óssea direta sem proliferalção fibrosa ou cartilaginosa intermediária.

Secundária ou indireta: é o tipo de cura encontrado na natureza.

Tem três fases:

a) Inflamatória – principal evento: formação de hematoma

b) Reparação – proliferação vascular, de Fibroblastos e Condroblastos – imobilizam a fratura formando um provisório calo fibroso . Osteoblastos são os responsáveis pela formaçã de osso, osteóide , osteócitos e mineralização da matriz) (calo ósseo)

c) Remodelação- Osteoclastos “removem” osso de regiões que não deveriam existir e osteoclastos continuam com formação de osso durante este período.

Exame clínico e radiológico

As fraturas que devem ser avaliadas no exame primário (ABCDE) são: as fraturas de bacia, fraturas expostas com perda sanguínea e fraturas com graves deformidades que possam estar prejudicando a perfusão distal.

O restante deve ser avaliado no exame secundário. O exame sempre é iniciado com a observação da perfusão e pulso distal.

As radiografias que devem ser feitas de rotina são: incidências em AP e perfil, assim como radiografias de uma articulação acima e articulação abaixo da fratura.

Métodos de tratamento:

Algumas fraturas são tratadas com cirurgia e a maioria delas de forma não cirúrgica. Podemos dizer de uma forma simplificada que existem fraturas que SEMPRE devem ser operadas, NUNCA devem ser operadas e que outras, que DEPENDEM de diversos fatores. Estudos científicos são continuamente realizados comparando de forma baseada em evidências, o tratamento cirúrgico versus o não cirúrgico dos diversos tipos de fraturas dos diferentes ossos. Quando optado pelo tratamento cirúrgico, algum tipo de implante (placa de aço ou haste de titâneo ou aço por exemplo) é fixado ao osso para dar estabilização rígida. Ou seja , após a cirurgia de uma fratura, esta torna-se estabilizada, dispensando-se a utilização de gesso. Fica claro que uma grande vantagem do tratamento cirúrgico, é a não necessidade de imobilização das articulações adjacentes à fratura. Contudo, o osso é pobre do ponto de vista da sua vascularização, o que leva à uma grande desvantagem do tratamento cirúrgico : a possibilidade de infecção pós operatória , muito difícil de ser tratada.

Para tratarmos uma fratura e decidirmos se a fratura é cirúrgica ou não, seja lá qual for o osso, devemos raciocinar da seguinte forma: de acordo com prioridades.

Prioridade 1 – Salvar a vida do paciente

Prioridade 2 – Salvar o membro do paciente (evitar a amputação)

Prioridade 3 – Salvar a função do membro (evitar rigidez das articulações adjacentes)

Prioridade 4- Evitar deformidades que tenham implicações apenas do ponto de vista da estética.

Assim, se a decisão de operar uma fratura, aumenta a sobrevida do paciente, é óbvio, que deve ser operada. E assim por diante na sequência das prioridades.

O tratamento não cirúrgico, é chamado de incruento ou algumas vezes de “conservador”

Exemplos de fratura que são tratadas de forma não cirúrgica:

a) úmero

b) tíbia

c) clavícula

d) metacarpianos

e) dedos das mãos e dos pés

f)fraturas em crianças



O tratamento cirúrgico é chamado de cruento.

Indicações absolutas :

Fraturas de bacia com instabilidade hemodinâmica

-interrupção do aparelho extensor (fratura de patela com desvio ou do olécrano com desvio)

Fraturas instáveis do colo de fêmur

Ossos do antebraço

Fraturas expostas

Pseudo-artroses(o nome dado à fratura que não consolidou- significa “falsa articulação”

Falhas do tratamento não cirúrgico

Polifraturados e politraumatizados

Fraturas associadas à lesão vascular

Fraturas da diáfise do fêmur

Fraturas articulares com desvio

Fraturas do quadril em idosos



Métodos de tratamento não cirúrgico

1)Repouso relativo ou imobilização relativa

2)Imobilização com enfaixamento ou gessada

A imobilização com gesso deve incluir o segmento fraturado, uma articulaçõ acima e uma abaixo desse segmento.

3)redução incruenta (significa reconstituir através de manipulação a antomia óssea normal) seguida de engessamento

4)Tração esquelética ou cutânea seguida ou não de aparelho gessado

O princípio da tração é a contínua ação de um peso alinhado com a extremidade fraturada. A ação do peso mantém a redução da fratura, imobiliza o segmento fraturado, servindo como medida analgésica. Muitas vezes é utilzado de forma provisória até o dia do tratamento da fratura de forma cirúrgica (fraturas do quadril em idosos). O peso pode ser colocado no membro por 2 maneiras: um esparadrapo fixado à pele – tração cutânea- ou através de um pino de aço inserido no membro fraturado-tração esquelética.

Algumas fraturas podem ser tratadas definitivamente em tração, como algumas fraturas de bacia. Neste caso, utiliza-se atração esquelética com 10% do peso corporal.

O máximo de peso que pode ser colocado na tração cutânea é de 2,5Kg.