terça-feira, 16 de novembro de 2010

Coxa Vara Congênita

INTRODUÇÃO

Dentre as patologias mais estudadas, temos a reassalsar além das artrites sépticas do lactente, piogênicas, doença de Legg-Calvé-Perthes e Epifisiólise proximal do fêmur, temos Coxa vara Congênita, Sinovite transitória do quadril,Displasia congênito e Luxação Congênita do Quadril.

Coxa Vara Congênita:

Coxa Vara é a diminuição do ângulo Cérvico-diafisário que na criança é em torno de 135º a 148º graus e no adulto é de 120 a 140 graus.

Introdução: É um defeito de ossificação congênita localizada no colo femoral resulta em desenvolvimento gradual de uma deformidade progressiva em varo do extremo superior do fêmur (coxa vara). É as vezes considerada uma anomalia mais do tipo evolutivo do que congênito.
A designação genérica de coxa vara indica qualquer condição em que o ângulo colo-diáfise é menor que 125º graus. Este, às vezes, se reduz a 90º graus ou menos. A deformidade é provocada mecanicamente pelo esforço do peso corporal atuando sobre um fêmur defeituoso ou anormalmente mole.
A coxa vara é definida de duas categorias em relação a sua etiologia:a)- Tipo adquirida ou secundária – causada por alterações metabólicas, traumáticas ou infecciosas, como raquitismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur, epifisiólise ou artrite séptica quadril; b)-Tipo infantil, do desenvolvimento ou congênita é de causa ainda desconhecida sendo relativamente raro pois segundo JOHANNING ( 1951), ocorrendo um caso em cada 25.000 natividade.
A coxa vara congênita pode apresentar comprometimento uni ou bilateral. Não é influenciada pelo sexo ou pela raça.

Etiologia:

As mais importantes são: a)- congênitas- uma parte do colo femoral permanece como cartilagem não ossificada a qual se encurva durante a infância. Este tipo é pouco freqüente; b) – Deslizamento epifisário (coxa vara epifisária); c)-Fraturas - é uma seqüela comum nos casos de fraturas trocantéricas mal consolidadas e em fraturas não consolidadas do colo e do fêmur; d)– Amolecimento ósseo em doenças sistêmicas como ricketsioses, osteomalácia ou osteodistrofia paratireoidiana.

Quadro Clínico e Diagnóstico:

- Apresenta um discreto encurtamento real do membro;
- Aproximação do grande trocânter ao ilíaco diminui a eficiência dos abdutores do quadril, levando, nos casos mais graves, a uma claudicação, com Trendelenburg positivo já que a distância do grande trocânter a crista ilíaca é menor que o normal e a eficiência dos músculos abdutores está diminuída;
- Marcha com claudicação, indolor do tipo Trendelenburg ou claudicação cambaleante.

O tratamento visa, principalmente, a causa determinante. Em alguns casos pode-se corrigir o ângulo colo-diáfise através de uma osteotomia. Esta osteotomia subtrocantérica de abdução, ou deformidade em varo, mas também estimula a ossificação do defeito do colo femoral. Técnica utilizada com fixação de uma placa coventry seguida de gesso pelvi-podálico por 6 semanas e em seguida fisioterapia.
Alguns autores insistem em icluir a coxa vara congênita conjuntamente com a deficiência femoral proximal focal, porém esta é uma patologia totalmente diversa da anterior e se enquadra dentro das malformações congênitas, figura.
A cirurgia é mais eficaz se realizada antes que se desenvolva uma deformidade de marcha.
O quadro clínico, não se desenvolve até que a criança inicie a marcha e freqüentemente só é observada após 3 ou 4 anos de idade.
Apresenta uma marcha indolor típica “de pato”quando bilateral e semelhante a luxação congênita do quadril, provocada por uma ação ineficiente dos abdutores dos quadris. A abdução do quadril está limitada, existe um sinal de Trendelemburg no apoio monopodálico do lado afetado e com o trocanter maior elevado figura 1.

A B C
Figura 1 - Sinal de Trenlenburg:
A- lado do quadril direito luxado;
B-encurtamento do M.I.D.;
C- ereta no esquerdo (lado quadril normal).

O aspecto radiográfico é típico figura-2 sendo observado um ângulo de inclinação próximo dos 90º graus além da presença de um fragmento triangular localizado na parte inferior do colo do fêmur junto da epífise. Esse sinal descrito por FAIRBANK (1928), somente é visto até os 8 anos de idade. Com o crescimento da criança a deformidade cresce progressivamente, sendo que a linha epifisária se fecha precocemente em torno dos 12 anos de idade, e em 40% dos casos, a pseudartrose permanece com a completa desinserção da cabeça e colo do fêmur (GOLDING, 1969.


Figura 2 - Mostra: D- coxa vara; E- quadril normal;

Tratamento:

O tratamento conservador é ineficiente e a correção cirúrgica é essencial, porém como AMSTUTZ (1962) afirmou, o problema é determinarmos quando e como atuar.
Em criança com uma marcha apresentando claudicação exuberante, acompanhada de uma perda de função do quadril com limitação da abdução e rotação além de um ângulo de inclinação com varismo do fêmur em 90ºgraus ou menor a osteotomia corretiva estará indicada em qualquer idade. Lembramos ainda que quando mais orecoce efetivarmos o ato cirúrgico na criança, mais radical deverá ser a correção da deformidade em varo e e muitos casos em que se atua precocemente será necessário uma revisão cirúrgica nos anos subseqüentes.