terça-feira, 30 de novembro de 2010

Cálculo coraliforme




Conceito

Conceitua-se como coraliforme aquele cálculo renal ramificado, que se amolda aos contornos do sistema coletor e ocupa mais de uma porção do mesmo.


Consequências se não tratado

Tem sido demonstrado que se um cálculo coraliforme não for tratado pode propiciar a destruição do rim acometido. Pacientes tratados conservadoramente, em 28% ocorre deteriorização do rim. Além de dor e perda de função renal, os pacientes podem sofrer de infecção renal e generalizada com risco de vida.


Tratamento clínico

O tratamento clínico só pode ser considerado opção viável para pacientes que não apresentam condições clínicas para serem operados ou cálculos de ácido úrico que podem ser dissolvidos quimicamente.


Tratamento intervencionista

O tratamento do cálculo coraliforme, dada a característica da condição, geralmente é um tratamento complexo que pode exigir retratamentos e/ou associação de tratamentos.

A nefrolitotrícia percutânea (NLP) é a forma recomendada de tratamento de cálculo coraliforme por aliar a melhor relação resultado /morbidade. A probabilidade de ficar livre de cálculo com a cirurgia percutânea é de 78%.

A litotrícia extra-corpórea por ondas de choque (LECO) em cálculo coraliforme pode ser utilizada ocasionalmente para cálculos não muito grandes e com via excretora normal. Para a LECO, a taxa média dos que ficam livre de cálculo é de 54%.

A combinação de LECO e cirurgia percutânea tem uma taxa livre de cálculo intermediária (de 66%) e os melhores resultados são aqueles em que se faz NLP-LECO-NLP, isto é, o ultimo procedimento é a cirurgia percutânea. Outra feita, os resultados são piores.

A cirurgia aberta é muito pouco empregada e reserva-se a casos complexos, de cálculos extremamente grandes e com via excretora desfavorável. Da mesma forma, em obesidade mórbida ou deformidades esqueléticas, onde os equipamentos de imagem e endoscópicos podem não ser suficientes ou adequados. A cirurgia aberta tem uma taxa livre de cálculo de 71%.


Avaliação pré e per-operatória

A urografia excretora ou a tomografia computadorizada são importantes para se planejar a cirurgia percutânea. A medida de unidades Housfield na TC permite avaliar a dureza do cálculo e consequentemente a possibilidade de fragmentação. Cálculos abaixo de 500UH fragmentam-se com facilidade e acima de 1000UH dificilmente fragmentam-se. A faixa intermediária 500-1000UH, podem oferecer alguma dificuldade, mas ainda têm indicação de LECO, especialmente aqueles mais próximos do limite inferior.


Acesso percutâneo

Na cirurgia percutânea, punciona-se o cálice desejado por meio de uma agulha cuja progressão é acompanhada por meio de radioscopia. Uma vez no cálice, introduz-se um fio guia metálico na via excretora. Retira-se a agulha, e sobre o fio guia será introduzido um dilatador no mesmo trajeto. Sobre o dilatador introduz-se uma bainha cilíndrica plástica de 1cm de diâmetro que manterá o trajeto por onde será introduzido o nefroscópio que possibilitará a fragmentação do cálculo e retirada progressiva dos fragmentos. Ao final do procedimento, deixa-se no trajeto percutâneo um cateter de Foley (nefrostomia) para evitar sangramento do parênquima renal e para drenar urina deste rim, por um período de 48 horas, quando é retirado e o paciente recebe alta hospitalar. Há situações onde pode haver necessidade de mais de um trajeto percutâneo, ou pode ser necessária uma revisão da cirurgia percutânea, em outra data, para retirada de mais fragmentos.

Pode-se utilizar um dos métodos de fragmentação de cálculo como ultra-som, pneumático-balístico, laser ou eletrohidráulico, dependendo da condição.


Avaliação pós-operatória imediata

A melhor avaliação pós-operatória é a revisão nefroscópica que é superior ao Raio-X simples e, inclusive, à tomografia computadorizada sem contraste hoje tida como padrão ouro.


Complicações

As principais complicações são: lesão de órgão adjacente, sangramento e infecção, que podem ser minimizadas com o emprego de boa técnica e cuidados de esterilização de material e assepsia. Sangramento mais intenso pode requerer interrupção do procedimento e oclusão do cateter de nefrostomia e caso persista pode necessitar de arteriografia para embolização seletiva do vaso sangrante.