domingo, 9 de outubro de 2011

Hidronefrose 2



A hidronefrose é a dilatação do rim devida ao acúmulo de urina, causada pela pressão retrógrada sobre o rim quando existem uma obstrução ao fluxo urinário.

Normalmente, a urina deixa os rins sob uma pressão extremamente baixa. Quando o fluxo urinárioé obstruído, a urina retorna aos pequenos túbulos renais e à pelve renal (área coletora central), dilatando o rim e comprimindo seus tecidos delicados. A pressão causada por uma hidronefrose prolongada e grave acaba lesando os tecidos renais, de forma que ocorre um comprometimento progressivo da função renal.

Causas

Normalmente, a hidronefrose é decorrente de uma obstrução da junção ureteropélvica (obstrução localizada no ponto de conexão do ureter e da pelve renal). As causas são as seguintes:

Anormalidades estruturais como, por exemplo, quando a união do ureter à pelve renal é demasiadamente alta.
Torção da junção ureteropélvica devida a um deslocamento do rim para baixo.
Cálculos localizados na pelve renal.
Compressão do ureter por faixas fibrosas, por uma artéria ou veia com localização anômala ou por um tumor.
A hidronefrose também pode ser decorrente de uma obstrução localizada abaixo da junção ureteropélvica ou do fluxo retrógrado da urina proveniente da bexiga. As causas são as seguintes:

Cálculos localizados no ureter.
Tumores do ureter ou próximos do mesmo.
Estenose ureteral como resultado de um defeito congênito, de uma lesão, de uma infecção, da radioterapia ou de uma cirurgia exploradora.
Distúrbios dos músculos ou nervos do ureter ou da bexiga.
Formação de tecido fibroso no ureter ou em torno do mesmo decorrente de uma cirurgia, da radioterapia ou de drogas (sobretudo a metilsergida).
Ureterocele (deslizamento da extremidade inferior de um ureter para o interior da bexiga).
Cânceres de bexiga, de colo uterino, de útero, de próstata ou de outros órgãos pélvicos.
Obstrução que impede a passagem da urina da bexiga para a uretra, resultante de um aumento, de uma inflamação ou de um câncer de próstata.
Fluxo retrógrado da urina da bexiga decorrente de um defeito congênito ou de uma lesão.
Infecção grave do trato urinário, a qual impede temporariamente que o ureter contraia.
Ocasionalmente, a hidronefrose ocorre durante a gravidez quando o útero aumentado de tamanho comprime os ureteres. As alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez podem agravar o problema ao reduzirem as contrações musculares dos ureteres, que normalmente impulsionam a urina até a bexiga.

Esse tipo de hidronefrose comumente termina após o parto, embora as pelves renais e os ureteres possam permanecer posteriormente um pouco dilatados.

A dilatação prolongada da pelve renal pode inibir as contrações musculares rítmicas que normalmente movimentam a urina através dos ureteres até a bexiga. O tecido muscular das paredes do ureter pode ser substituído por tecido fibroso não funcionante, resultando em uma lesão permanente.
Ocasionalmente, hidronefrose ocorre durante a gestação se o útero que está crescendo comprime os ureteres. Alterações hormonais durante a gestação podem agravar o problema, ao reduzir as contrações musculares dos ureteres que normalmente movimentam a urina até a bexiga.

Esse tipo de hidronefrose habitualmente termina ao se concluir a gestação, embora subseqüentemente a pelve renal e ureteres possam permanecer um pouco distendidos. A distensão prolongada da pelve renal pode inibir as contrações musculares rítmicas que normalmente movimentam a urina pelos ureteres até a bexiga. O tecido fibroso não funcionante pode então substituir o tecido muscular normal nas paredes do ureter, resultando em lesão permanente.

Sintomas

Os sintomas dependem da causa, da localização e da duração da obstrução. Quando a obstrução apresenta um início súbito (hidronefrose aguda), ela normalmente produz uma cólica renal (uma dor intensa e intermitente localizada no flanco, área localizada entre as costelas e o quadril, do lado afetado). Quando a sua evolução é lenta e progressiva (hidronefrose crônica), ela pode ser assintomática ou o indivíduo pode apresentar episódios de uma dor surda no flanco do lado afetado. O médico pode ser capaz de palpar uma massa no flanco, principalmente quando o rim encontra-se muito dilatado em um lactente ou em uma criança. A hidronefrose pode causar uma dor intensa e intermitente decorrente do enchimento excessivo temporário da pelve renal ou da obstrução ureteral temporária causada por um deslocamento do rim para baixo (ptose renal).

Aproximadamente 10% dos indivíduos com hidronefrose apresentam sangue na urina. As infecções do trato urinário, com a presença de pus na urina (normalmente identificada através de um exame laboratorial), febre e desconforto na altura da bexiga ou do rim, são muito comuns. Quando existe uma obstrução do fluxo urinário, pode ocorrer a formação cálculos. Os exames de sangue podem revelar uma concentração alta de uréia, que indica que os rins não estão removendo do sangue uma quantidade suficiente deste produto da degradação metabólica. A hidronefrose pode causar sintomas intestinais vagos como, por exemplo, náusea, vômito e dor abdominal. Algumas vezes, esses sintomas ocorrem em crianças com hidronefrose decorrente de um defeito congênito, uma estenose (estreitamento) da junção ureteropélvica. Quando não tratada, a hidronefrose acaba lesando os rins e pode acarretar insuficiência renal.

Diagnóstico

Vários procedimentos são utilizados para se diagnosticar a hidronefrose. A ultra-sonografia pode fornecer imagens de qualidade dos rins, dos ureteres e da bexiga, sendo particularmente útil nos casos pediátricos. Na urografia intravenosa, os rins podem ser radiografados após a injeção intravenosa de um contraste (substância radiopaca) visível nas radiografias. Imagens radiográficas da bexiga e uretra podem ser obtidas após o contraste injetado passar pelos rins ou após ele ser introduzido no trato urinário por meio da uretra em um procedimento denominado urografia retrógrada. Esses exames podem fornecer informações sobre o fluxo urinário através dos rins. A cistoscopia, em que um tubo de visualização com um dispositivo de fibra óptica é introduzido na uretra, é utilizada para a observação direta do interior da bexiga.

Tratamento e Prognóstico

Quando presentes, as infecções do trato urinário e a insuficiência renal são tratadas imediatamente.

Na hidronefrose aguda, quando a função renal diminui, a infecção persiste ou a dor é intensa, a urina acumulada acima da obstrução renal é drenada assim que possível (normalmente com uma agulha inserida pela pele). Quando a obstrução é total, a infecção é grave ou existem cálculos presentes, um cateter pode ser inserido na pelve renal, através da pele do flanco, para drenar a urina temporariamente.

A hidronefrose crônica é corrigida por meio do tratamento da causa e da eliminação da obstrução urinária. Uma porção estreita ou anormal de um ureter pode ser removida cirurgicamente e as extremidades seccionadas são unidas. Algumas vezes, a liberação dos ureteres do tecido fibroso é necessária. Quando as junções entre os ureteres e a bexiga encontram-se obstruídas, os ureteres podem ser seccionados e, a seguir, fixados em uma parte diferente da bexiga.

Quando a uretra encontra-se obstruída, o tratamento pode incluir drogas (p.ex., hormonioterapia para o câncer de próstata), cirurgia ou dilatação uretral com dilatadores. Para os cálculos que obstruem o fluxo urinário, podem ser necessários outros tratamentos.

Normalmente, a cirurgia de correção da hidronefrose aguda em um ou em ambos os rins é eficaz quando a infecção pode ser controlada e os rins funcionam adequadamente. O prognóstico é menos otimista para hidronefrose crônica.