Bexiga neurogénica

A bexiga neurogénica consiste na perda do funcionamento normal da bexiga provocada por lesões de uma parte do sistema nervoso.

Uma bexiga neurogénica pode ter origem numa doença, numa ferida ou num defeito de nascença que afecta o cérebro, a espinal medula ou os nervos que se dirigem para a bexiga, para o seu orifício de saída ou esfíncter (a abertura da bexiga para o interior da uretra) ou para ambos. Uma bexiga neurogénica pode ser de baixa actividade (hipotónica), sendo incapaz de se contrair (não contráctil) e de esvaziar bem, ou pode ser hiperactiva (espástica), esvaziando-se então por reflexos incontrolados.

Causas

Uma bexiga de baixa actividade (hipotónica),geralmente é o resultado da interrupção dos nervos locais que a estimulam. A causa mais frequente nas crianças é um defeito de nascença da espinal medula, como a espinha bífida ou o mielomeningocele (um protraimento da espinal medula através das vértebras). (Ver secção 23, capítulo 251)

Uma bexiga superactiva (espástica) ocorre em geral por uma interrupção do controlo normal da bexiga por parte da espinal medula e do cérebro. Uma causa frequente é uma ferida ou então uma doença, como a esclerose múltipla, que afectam a espinal medula, que podem ter como resultado a paralisia das pernas (paraplegia) ou dos braços e das pernas (tetraplegia). Com frequência, estas lesões no início fazem com que bexiga se torne flácida durante dias, semanas ou meses (fase de choque). Posteriormente, torna-se hiperactiva e esvazia-se sem um controlo voluntário.

Sintomas

Os sintomas variam de acordo com a etapa em que se encontre a bexiga, em baixa actividade ou superactiva.

Como uma bexiga em baixa actividade, em geral, não consegue esvaziar-se, dilata-se até se tornar muito grande. Esta dilatação geralmente não é dolorosa, porque a bexiga se expande lentamente e tem muito pouca ou nenhuma actividade nervosa local. Em alguns casos, a bexiga permanece aumentada de tamanho, mas perde pequenas quantidades de urina de maneira constante (incontinência por extravasamento). As infecções da bexiga são frequentes nas pessoas que têm uma bexiga em baixa actividade, dado que a estase da urina residual nela proporciona as condições para estimular o crescimento de bactérias. Podem formar-se cálculos na bexiga, particularmente quando uma pessoa sofre de infecção crónica da bexiga que obriga à colocação permanente de uma sonda. Os sintomas de uma infecção da bexiga variam dependendo do grau da actividade nervosa que resta à bexiga.

A bexiga superactiva pode encher-se e esvaziar-se sem controlo e com graus variáveis de mal-estar, dado que se contrai e se esvazia por reflexo (involuntariamente).

Quando existe uma bexiga hipoactiva ou hiperactiva, a pressão e o refluxo da urina a partir da bexiga e através dos ureteres podem lesar os rins. Nas pessoas que têm uma lesão da espinal medula, a contracção da bexiga e o relaxamento da sua saída (esfíncter) podem não estar coordenados, de modo que a pressão na bexiga permanece elevada e não deixa que a urina saia dos rins.

Diagnóstico

Com frequência, o médico pode detectar uma bexiga aumentada de volume examinando a parte inferior do abdómen. Os estudos radiológicos nos quais se injecta uma substância radiopaca através de uma veia (urografia endovenosa), ou através de uma sonda que se insere na bexiga (cistografia) ou na uretra (uretrografia), proporcionam mais informação. (Ver secção 11, capítulo 122) Os raios X podem mostrar o tamanho dos ureteres e da bexiga e, possivelmente, a presença de cálculos e de lesão renal, o que proporciona ao médico uma valiosa informação acerca do funcionamento dos rins. A ecografia proporciona uma informação semelhante. A cistoscopia é um procedimento em que o médico pode olhar para o interior da bexiga através de um endoscópio flexível que se introduz dentro da uretra, geralmente sem causar dor.

A quantidade de urina que fica na bexiga depois de urinar pode ser medida introduzindo uma sonda através da uretra para esvaziar a bexiga. A pressão interna da bexiga e a da uretra podem ser medidas ligando a sonda a um medidor (cistometrografia).

Tratamento

Quando a causa de uma bexiga de baixa actividade (hipotónica) é uma lesão neurológica, pode-se inserir uma sonda (ou algália) através da uretra para esvaziar a bexiga de maneira constante ou intermitente. A sonda introduz-se o mais depressa possível depois da lesão, para impedir que o músculo da bexiga seja lesado por um estiramento excessivo e para prevenir uma infecção da mesma.

A colocação de um cateter de maneira permanente provoca menos problemas físicos nas mulheres do que nos homens. Num homem, a sonda pode provocar a inflamação da uretra e dos tecidos que a rodeiam. Contudo, tanto para estes como para as mulheres prefere-se o uso de uma sonda que possa ser introduzida pelo próprio doente periodicamente (de quatro a seis vezes por dia) e extraída depois de esvaziada a bexiga (auto-algaliação intermitente).

As pessoas que desenvolvem uma bexiga hiperactiva (espástica) também podem necessitar de uma sonda para facilitar o esvaziamento, no caso de os espasmos da saída da bexiga impedirem o seu total esvaziamento. Nos homens tetraplégicos, que não podem utilizar a sonda por si mesmos com este fim, é possível que se tenha de seccionar o esfíncter (um músculo semelhante a um anel que se abre e fecha) da saída da bexiga, para permitir o seu esvaziamento e usar um dispositivo externo de recolha. Pode-se aplicar estimulação eléctrica à bexiga, aos nervos que a controlam ou à espinal medula para induzir a contracção da bexiga, mas este tipo de tratamento está ainda em fase experimental.

O tratamento com medicamentos pode melhorar o armazenamento de urina na bexiga. Em geral, o controlo de uma bexiga hiperactiva pode ser modificado com medicamentos que relaxam a mesma, como os anticolinérgicos. Contudo, frequentemente estes causam efeitos colaterais, como secura da boca e obstipação; além disso, é difícil melhorar o esvaziamento da bexiga com medicamentos nos doentes com uma bexiga neurogénica.

Por vezes recomenda-se a cirurgia para fazer com que a urina se escoe por uma abertura externa (ostomia), feita na parede abdominal ou então para aumentar o tamanho da bexiga. A urina que sai dos rins pode ser desviada para a superfície do corpo extirpando um segmento curto do intestino delgado, ligando os ureteres ao mesmo e adaptando-o à ostomia; a urina é recolhida numa bolsa. Este procedimento denomina-se ansa ileal. Pode aumentar-se a bexiga com um segmento do intestino num procedimento denominado cistoplastia de aumento, e o indivíduo pode assim levar a cabo a auto-algaliação. Nos lactentes, a ligação efectua-se entre a bexiga e uma abertura na pele (vesicostomia), como medida temporária, até que a criança tenha idade suficiente para uma cirurgia definitiva.

Desvie-se ou não o fluxo da urina ou usem-se sondas, deve procurar-se reduzir ao máximo o risco da formação de cálculos na urina. Deve-se controlar rigorosamente a função renal. Qualquer infecção dos rins deve ser tratada imediatamente. Recomenda-se beber pelo menos oitos copos de líquido por dia. A posição de uma pessoa que está paralisada deve ser mudada com frequência, enquanto outras devem ser animadas a andar o mais cedo possível. Embora a recuperação completa em qualquer tipo de bexiga neurogénica não seja frequente, algumas pessoas restabelecem-se bastante bem com o tratamento.