Embolia Pumonar

Um êmbolo é, geralmente, um coágulo sanguíneo (trombo), mas podem também existir êmbolos gordos, de líquido amniótico, da medula óssea, um fragmento de tumor ou uma bolha de ar que se desloca através da corrente sanguínea até obstruir um vaso sanguíneo. A embolia pulmonar é a obstrução repentina de uma artéria pulmonar causada por um êmbolo.

De modo geral, as artérias não obstruídas podem enviar sangue suficiente até à zona afectada do pulmão para impedir a morte do tecido. No entanto, em caso de obstrução dos grandes vasos sanguíneos ou quando se sofre de uma doença pulmonar preexistente, pode ser insuficiente o volume de sangue fornecido para evitar a morte do tecido, o que pode acontecer em 10 % das pessoas com embolia pulmonar; é a situação conhecida como enfarte pulmonar.

O dano é reduzido ao mínimo quando o organismo desfaz rapidamente os pequenos coágulos. Os grandes demoram mais tempo a desintegrarem-se e, portanto, a lesão será maior. Daí que os coágulos grandes possam causar morte súbita.

Causas

O tipo mais frequente de êmbolo é um trombo que se formou habitualmente numa veia da perna ou da pélvis. Os coágulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou não circula de todo. Isto pode ocorrer nas veias das pernas de alguém que permanece na mesma posição durante muito tempo, podendo desprender-se o coágulo quando a pessoa começa a mover-se novamente. É menos frequente que os coágulos comecem nas veias dos braços ou no lado direito do coração. No entanto, uma vez que o coágulo formado numa veia se liberta e passa para a corrente sanguínea, é habitual que se desloque para os pulmões.

Quando se fractura um osso, pode formar-se outro tipo de êmbolos a partir da gordura que sai da medula óssea e passa para o sangue. Também pode formar-se um êmbolo de líquido amniótico durante o parto. No entanto, os êmbolos gordos e os de líquido amniótico são formas raras de embolia e, no caso de se formarem, alojam-se nos pequenos vasos como as arteríolas e os capilares do pulmão. Quando se obstruem muitos destes vasos, pode produzir-se a síndroma de insuficiência respiratória do adulto.

Sintomas

É possível que os pequenos êmbolos não causem sintomas, mas a maioria provoca dispneia. Este pode ser o único sintoma, especialmente quando não se produz o enfarte. A respiração é, frequentemente, muito rápida; a ansiedade e a agitação podem ser acentuadas e o afectado pode manifestar sintomas de um ataque de ansiedade. Pode aparecer uma dor torácica aguda, especialmente quando a pessoa respira profundamente; este tipo de dor chama-se dor torácica pleurítica.

Os primeiros sintomas em algumas pessoas podem ser naúseas, desfalecimentos ou convulsões. Estes sintomas são, geralmente, o resultado, por um lado, de uma diminuição brusca da capacidade do coração para fornecer sangue oxigenado suficiente ao cérebro e a outros órgãos e, por outro lado, de um ritmo cardíaco irregular. As pessoas com oclusão de um ou de mais dos grandes vasos pulmonares podem ter a pele de cor azulada (cianose) e falecer de repente.

O enfarte pulmonar produz tosse, expectoração raiada de sangue, dor torácica aguda ao respirar e febre. Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os sintomas de enfarte pulmonar se produzem em horas. Com frequência, os sintomas do enfarte duram vários dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.

Nas pessoas com episódios recorrentes de pequenos êmbolos pulmonares, os sintomas como falta de ar crónica, inchaço dos tornozelos ou das pernas e debilidade, tendem a desenvolver-se de forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar da existência de embolia pulmonar baseando-se nos sintomas e nos factores de predisposição de uma pessoa. No entanto, há com frequência necessidade de certos procedimentos para poder confirmar o diagnóstico.
Uma radiografia do tórax pode revelar alterações ligeiras nas estruturas dos vasos sanguíneos após a embolia e alguns sinais de enfarte pulmonar. No entanto, as radiografias do tórax são, frequentemente, normais e inclusive, quando não o são, é raro confirmarem a embolia pulmonar.

Um electrocardiograma pode mostrar alterações, mas com frequência estas são transitórias e apoiam simplesmente a possibilidade de uma embolia pulmonar.

Efectua-se, frequentemente, um exame de perfusão (cintigrafia ou gamagrafia). Para isso injecta-se numa veia uma substância radioactivo que passa para os pulmões, onde se observa o fornecimento de sangue pulmonar (perfusão). Na imagem aparecem, a escuro, as áreas que não recebem um fornecimento normal porque não lhes chega nenhuma partícula radioactiva. Os resultados normais do exame indicam que a pessoa não sofre de uma obstrução significativa do vaso sanguíneo, mas os resultados anormais podem dever-se também a causas alheias à embolia pulmonar.

Geralmente, a cintigrafia de perfusão associa-se à cintigrafia inalatória ou de ventilação pulmonar. A pessoa inala um gás inócuo que contém uma marca de material radioactivo que se distribui uniformemente pelos pequenos sacos de ar dos pulmões (alvéolos). Nas imagens aparecem as áreas onde se troca o oxigénio. O médico pode, geralmente, determinar se a pessoa tem uma embolia pulmonar, comparando este resultado com o modelo obtido no exame de perfusão (que indica o fornecimento de sangue). Uma zona com embolia mostra uma ventilação normal, mas uma perfusão diminuída.

A arteriografia pulmonar é o método mais preciso para diagnosticar uma embolia pulmonar, mas envolve algum risco e é mais incómoda que outros exames. Consiste em injectar na artéria uma substância de contraste (visível na radiografia) que flui até às artérias do pulmão. A embolia pulmonar aparece na radiografia como uma obstrução arterial.

Podem efectuar-se exames complementares para averiguar a origem do êmbolo.

Prognóstico

As probabilidades de falecer por causa da embolia pulmonar dependem do tamanho do êmbolo, do tamanho e do número das artérias pulmonares obstruídas e do estado de saúde do doente. O risco de embolia é maior em pessoas com perturbações cardíacas ou pulmonares graves. Geralmente, sobrevivem as pessoas com uma função cardíaca e pulmonar normais, a menos que o êmbolo obstrua metade ou mais dos vasos pulmonares. A embolia pulmonar grave causa a morte no prazo de uma ou duas horas.

Aproximadamente 50 % das pessoas com embolia pulmonar não tratada podem ter outra no futuro. Cerca metade destas recidivas podem ser mortais. O tratamento com fármacos que inibem a coagulação (anticoagulantes) pode reduzir a frequência das recidivas em um de cada 20 casos.

Prevenção

Utilizam-se vários meios para impedir a formação de coágulos nas veias das pessoas com risco de embolia pulmonar. Para os doentes em período pós-operatório, especialmente se já são de idade, recomenda-se o uso de meias elásticas, exercícios para as pernas, deixar a cama e recomeçar a actividade o mais cedo possível.

Desta maneira, diminui o risco de formação de coágulos. As meias de compressão para as pernas, concebidas para activar a circulação do sangue, reduzem a formação de coágulos na barriga da perna e, por conseguinte, diminuem a frequência de embolia pulmonar.

A heparina (um anticoagulante) é o tratamento mais amplamente utilizado, depois da cirurgia, para diminuir as probabilidades de formação de coágulos nas veias da barriga das pernas.

Injecta-se em doses baixas, por debaixo da pele, imediatamente antes da intervenção e durante os 7 dias seguintes. A heparina pode causar hemorragias e atrasar a cura, daí que a sua administração seja reservada a doentes com alto risco de desenvolver coágulos e aos que sofrem de insuficiência cardíaca, choque ou uma doença pulmonar crónica.

Habitualmente, trata-se de pessoas obesas com antecedentes de coágulos. A heparina não se utiliza nas operações relacionadas com a coluna vertebral ou o cérebro, dado que o risco de hemorragias nestas zonas é muito elevado.

Podem administrar-se doses baixas de heparina a pessoas hospitalizadas com alto risco de desenvolver embolia pulmonar, mesmo que não se submetam a cirurgia.

O dextrano, que se administra por via endovenosa, também ajuda a prevenir os coágulos mas, assim como a heparina, pode causar hemorragias.

A varfarina pode administrar-se por via oral em algumas intervenções cirúrgicas particularmente propensas a causar coágulos, como a reparação da fractura da anca ou a substituição desta articulação. A terapia com varfarina pode prolongar-se durante várias semanas ou meses.

Tratamento

Inicia-se o tratamento da embolia pulmonar com a administração de oxigénio e, se for necessário, de analgésicos. Os anticoagulantes, como a heparina, administram-se para evitar o aumento de volume dos coágulos sanguíneos existentes e para prevenir a formação de novos coágulos. A heparina administra-se por via endovenosa para obter um efeito rápido, devendo regular-se cuidadosamente a dose. Em seguida administra-se a varfarina, que também inibe a coagulação mas necessita de mais tempo para actuar.

Dado que a varfarina se pode tomar por via oral, é o fármaco aconselhável para um uso prolongado. A heparina e a varfarina administram-se conjuntamente durante 5 a 7 dias, até que as análises ao sangue demonstrem que a varfarina já previne os coágulos de modo efectivo.

A duração do tratamento anticoagulante depende da situação do doente. Quando a embolia pulmonar é consequência de um factor de predisposição temporário, como a cirurgia, o tratamento mantém-se durante 2 ou 3 meses. Se a causa é um processo de longa duração, o tratamento continua, geralmente, durante 3 ou 6 meses, mas algumas vezes deve prosseguir durante um tempo indefinido. O doente deve fazer análises periódicas ao sangue enquanto durar a terapia com varfarina para determinar se a dose deve ser modificada.

Existem duas formas de tratamento que podem ser úteis em pessoas cuja vida corra perigo por causa da embolia pulmonar: a terapia trombolítica e a cirurgia.

Os fármacos trombolíticos (substâncias que dissolvem o coágulo) como a estreptoquinase, a uroquinase ou o activador do plasminógeno tecidular, podem ser eficazes. No entanto, estes fármacos não se podem utilizar em pessoas que tenham sido operadas nos dez dias precedentes, em grávidas ou em pessoas que tenham sofrido um icto, nem naquelas propensas a hemorragias excessivas. Pode recorrer-se à cirurgia para salvar a vida de uma pessoa com uma embolia grave. A embolectomia pulmonar (extracção do êmbolo da artéria pulmonar) pode evitar um desenlace mortal.

Quando os êmbolos se repetem apesar de todos os tratamentos de prevenção ou se os anticoagulantes causam hemorragias significativas, pode colocar-se, através de cirurgia, um filtro ao nível da veia cava que recolhe a circulação da parte inferior do corpo (incluindo as pernas e a pélvis) e que desemboca no lado direito do coração. Os coágulos orginam-se geralmente nas pernas ou na pélvis e este filtro impede que cheguem à artéria pulmonar.