ANATOMIA:
A anatomia do sistema digestivo avaliado no enema opaco é composta basicamente do intestino grosso, que é a porção terminal do sistema digestório, que é bem mais curto que o intestino delgado, possuindo a extensão de aproximadamente 1,2 metros e divide-se em:
· Ampola Retal, que situa-se posteriormente à bexiga, e localiza-se angulada em aproximadamente 30o em relação ao plano coronal, é a última parte do intestino;
· Colo Sigmóide: possui o formato de um “S”. Liga o colo descendente à ampola retal;
· Colo Descendente: tem esse nome porque é a parte descendente do intestino grosso. Está entre o colo esplênico e o colo transverso;
· Colo Esplênico: também é chamado de flexura cólica esquerda. É a curva que une o colo descendente com o colo transverso;
· Colo Transverso: é o único móvel e une o colo esplênico com o colo hepático. Tem esse nome porque situa-se transversalmente;
· Colo Hepático: também é chamado de Flexura Cólica Direita. Tem esse nome por estar próximo ao fígado. É a curva que une o colo transverso com o colo ascendente;
· Colo Ascendente: Une o colo hepático ao ceco. Tem esse nome porque o bolo fecal segue no sentido ascendente.
FISIOLOGIA:
O cólon direito (hepático) é responsável pela absorção d’água e de eletrólitos de quimo, o esquerdo (esplênico) e o sigmóide, só tem a função de armazenar e transportar as fezes. Os seus movimentos são insignificantes em 95% a 99% do tempo. Os cólons não possuem movimento peristáltico, até o momento em que ele se torna bastante cheio, resultando então em bastante movimento peristáltico, denominados movimento em massa, empurrando o bolo fecal por longas distâncias. Quando o bolo fecal chega ao reto, um reflexo especial, denominado reflexo de defecção, acontece, esvaziando a ampola retal, por meio do relaxamento dos esfíncteres anais, o interno e o externo, que é constituído por uma musculatura esquelética que regula a abertura exterior do ânus, controlados por nervos esqueléticos voluntários, que podem ser relaxados ou não, de acordo com o desejo da pessoa. São os esfíncteres que seguram o contraste no momento do exame, impedindo que ele retorne, dificultando o exame. Normalmente em pessoas com idade superior aos 65 anos, ele se torna flácido, não segurando o contraste.
INDICAÇÕES:
As indicações clínicas para o enema opaco, estão relacionadas ao câncer do cólon e doenças intestinais inflamatórias. O sangramento retal, evidências químicas de produtos da hemoglobina nas fezes, indica o câncer, e a diarréia subaguda ou crônica, sugere a possibilidade de doenças intestinais inflamatórias. Outros sinais como a modificação do calibre das fezes, constipação (prisão de ventre) e perda de peso, sugerem doenças cólicas. Anemia grave é observada, às vezes, associada a uma neoplasia do cólon direito. A distensão abdominal despreza hipótese de volvo (obstrução cólica), e a diverticulite se caracteriza pela existência de massa no quadrante inferior esquerdo com hiper sensibilidade à palpação. A doença de Crohn ou Cleite Terminal, também é investigada neste exame e ocorre geralmente nas últimas alças ileais. Caracteriza-se por imagens de lajotas com o bordo espiculado e segmentos rígidos indissociáveis. Essa doença é comum em jovens.
PREPARO:
O preparo do paciente consiste em três processos de limpeza do intestino:
· Laxante para fezes - Lacto Purga;
· Laxante para gases - Luftal;
· Lavagem intestinal mecânica – Fleet Enema.
A quantidade marca e horário deve ser determinada pelo médico radiologista. Segue um modelo (anexo 01) como exemplo, que é usado atualmente. O jejum é necessário para que o intestino não fique sujo novamente. Todo esse procedimento é necessário, pois sem ele a imagem fica prejudicada, além do paciente sentir uma enorme vontade de defecar durante o exame. Para verificar se o intestino está limpo, basta verificar se a imagem não apresenta manchas pretas, que significam gases, e manchas cinzas granuladas, que significam fezes.
CONTRASTE:
É usado o método de duplo contraste, que compreende na mistura de bário com ar. Primeiro é introduzido o bário e por último o ar, através de insuflação. A excelência da imagem consiste na boa mistura dos dois contrastes através da massagem do intestino grosso e da colaboração do paciente em dar voltas na mesa nos dois sentidos, direito e esquerdo. Essa mistura produz uma imagem cinza do cólon com o contorno branco. O bário é o mesmo usado no EED, no transito intestinal e na esofografia, porém não precisa ter sabor, e deve ser misturado a água, quanto mais bário tiver, mais grosso estará, e conseqüentemente mais difícil de percorrer o intestino, e quanto mais fino, menos detalhe terá e mais percorrerá o intestino. O ideal é misturar 250ml de bário com 300 ou 250ml de água, obtendo assim 500 ou 550ml de contraste, o que é suficiente para uma pessoa adulta. Jamais se deve misturar água quente ao contraste, pois pode queimar a mucosa do cólon.
INTRODUÇAO DA SONDA E DO CONTRASTE:
Existem duas sondas a serem usadas, a sonda de foley, e a retal, ambas possuem vários calibres. A sonda de foley é um tubo que divide-se em duas partes. Na sua ponta (onde será introduzida), existe um balão que deve ser insuflado de ar, através de uma seringa que deve ser acoplada na parte específica na outra extremidade. Esse balão deve ser cheio depois da sonda introduzida. O balão cheio servirá de “tampa”, impedindo a saída da sonda. A outra extremidade deve ser conectada no aparelho de enema opaco, onde contém o contraste. Essa sonda deve ser usada no caso do paciente não ter uma boa elasticidade no esfíncter, ou não conseguir controlá-lo. Normalmente pacientes com mais de 65 anos ou anestesiados se enquadram neste caso. A sonda retal é apenas um tubo com uma saída lateral na ponta, por onde passa o contraste.
Existem duas posições para a introdução da sonda:
· A posição de SIMS, onde o paciente se encontra em decúbito lateral, com a perna que estiver mais longe da mesa, fletida – posição similar ao joelho em perfil;
· O decúbito ventral, mais, confortável e discreto ao paciente.
Para se introduzir a sonda deve-se passar xilocaína gel na sua ponta, que reduz a dor do paciente e serve como lubrificante. A introdução da sonda deve ser feita devagar e durante a expiração, o que faz que os músculos fiquem mais relaxados. Se a sonda oferecer resistência para entrar, não se deve forçar JAMAIS a sua entrada, pois poderá causar sérias lesões ao paciente. A sonda deve ser direcionada inicialmente ao umbigo e logo em seguida para o crânio. Deve-se introduzir apenas 5cm. de sonda. Após a introdução, a sonda deve ser fixada com fita adesiva (esparadrapo).
POSICIONAMENTOS:
Devem ser realizadas 08 imagens:
1. Panorâmica simples (35X43 L): Mostra se o preparo foi eficaz ou não, deve ser mostrada ao médico e determina a realização ou não do exame;
2. Panorâmica em decúbito dorsal (35X43 L): Serve para mostrar a condição do contraste no caso de não haver fluoroscopia, e mostra todo o intestino grosso. Serve também de mapa para o exame;
3. Frente da ampola retal (24X30 L): O paciente se encontra em decúbito dorsal e o raio central deve ser angulado em 35o cranial, com o R.C. entrando 5cm. abaixo da E.I.A.S. Serve para visualizar a ampola retal de frente;
4. Perfil da ampola retal (24X30 L): O paciente se encontra em decúbito lateral, com as pernas fletidas, o R.C. entra perpendicular, no osso do sacro, na direção da coluna lombar. É a mesma posição da coluna sacral, só que com o R.C. mais medial. Serve para estudar a ampola retal. Essa posição é muito importante para o exame, pois a ampola retal é um local comum de tumores;
5. Colo esplênico (24X30 L): O paciente se encontra em obliqua posterior direita em 30º (essa angulação pode variar de acordo com a sobreposição das alças). O R.C. entra perpendicular na 8o costela esquerda, entre a coluna e a lateral do paciente. A angulação do paciente e a centralização do R.C. dependem da morfologia do paciente, pois cada um apresenta uma diferente, que deve ser observada e compreendida na primeira imagem, a D.D. A boa imagem deverá mostrar o colo sem dobras ou sobreposição;
6. Colo hepático (24X30): O paciente se encontra em obliqua posterior esquerda em 30º . O R.C. entra perpendicular na 8o costela direita, entre a coluna e a lateral do paciente. A angulação do paciente e a centralização do R.C. dependem da morfologia do paciente, pois cada um apresenta uma diferente, que deve ser observada e compreendida na primeira imagem, a D.D. A boa imagem deverá mostrar o colo sem dobras ou sobreposição;
7. Colo sigmóide (24X30): O paciente se encontra em obliqua posterior esquerda em 30º . O R.C. entra angulado em 25o cranial, na E.I.A.S. Essa posição mostra o colo sigmóide dissociado da ampola retal.
8. Panorâmica de decúbito dorsal (43X35): Mostra todo o intestino grosso sem a compressão abdominal, produzida no D.V. pelo peso do paciente.
PATOLOGIAS:
· Megacolo: Dilatação e alongamento de uma ou mais porções do intestino grosso, mais freqüentemente no colo sigmóide;
· Volvo: Obstrução das alças intestinais, causado pela torção das alças;
· Doença de Crohn: É a caracterizada como inflamação crônica do tipo granulo matoso não caseificante de etiologia desconhecida;
· Divertículos: São protusões das paredes dos órgãos ocos do tubo digestivo;
· Pólipos: É uma massa de tecido saliente para fora ou para cima do nível da superfície normal da estrutura;
· Câncer cólon-retal: É um dos mais freqüentes do aparelho digestivo. A sua localização é maior na região reto-sigmóide, em torno de 70%. São mais freqüentes os tumores adenocarcinoma.
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